篩檢方法
撰寫人員:吳怡瑩 | 審稿人員:嚴明芳博士 | 審查醫師:陳美州醫師 2013/11/01

 

子宮頸癌-篩檢方法

子宮頸癌的篩檢被認為是一個非常成功的癌症預防方法! 芬蘭的研究發現,透過子宮頸抹片可降低80%的子宮癌發生率與死亡率(Anttila,1999),子宮頸癌的篩檢是以抹片棒(spatula)或子宮頸刷(brush)等器具,採集外子宮頸(ectocervix)之上皮細胞,目標是要採集到子宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界處(Squamocolumuar junction,SCJ),而停經後婦女SCJ會內縮到子宮頸內,取樣時更須注意,一個綜合性研究建議(Martin-Hirsch P,1999)合併採用抹片棒與子宮頸刷分別採集外頸與內頸之細胞較佳。取樣後之細胞將其固定在玻片上再利用帕氏(Papnicolau stain)分辨出細胞的不同型態,這樣的篩檢方法稱為子宮頸抹片(Papanicolau test, Pap test)。

在抹片前,須避免以下幾件事項:

一. 避免使用陰道藥物塞劑
二. 勿沖洗陰道或盆浴
三. 避免在月經期進行抹片檢查
四. 抹片前一天應避免性行為
五. 若子宮頸正處急性發炎期時,應先治療後再做抹片
六. 剛做過子宮頸手術時應避免做抹片

但由於子宮頸抹片可能存在採樣不良的缺點,再加上HPV為一主要之危險因子,因此利用HPV testing當成篩檢工具開始受到注意,研究指出透過高風險型HPV檢驗,其對CIN3+之敏感度為96.1%,較細胞學檢查(如子宮頸抹片)之敏感度 (55.0%)較高,而如上提及之HPV的感染情況隨著年齡的上升而下降,因此HPV testing是否在不同年齡層的效果會受到影響?研究發現子宮頸抹片在年齡大於50歲以上之敏感度較年紀輕者高,但HPV testing的敏感度無論在何年齡層皆高於子宮頸抹片檢查(Cuzick,2006)。

 

 

HPV testing (%)

Cytology testing(%)

All

<35歲

35-49

>=50

all

<35歲

35-49

>=50

敏感度 (CIN3+)

96.1

96.8

93.7

100

55.0

51.6

54.7

79.1

敏感度(CIN2+)

96.1

97.2

93.9

97.5

53.0

28.7

55.4

79.2

特異度(<CIN)

91.6

87.4

93.3

94.5

96.9

95.9

97.1

97.8

特異度(<CIN2)

90.7

85.8

92.8

94.2

95.3

94.9

96.8

97.6

篩檢的開始時間,根據美國癌症協會(American cancer society) 2012年的指引如下:

21-29歲婦女:21歲以前之婦女不應接受篩檢,30歲前,建議每三年接受一次子宮頸抹片檢查,而人類乳突病毒檢測(HPV testing)僅有在子宮頸抹片異常者才需使用。

30-65歲婦女:每5年接受子宮頸抹片合併人類乳突病毒檢測,抑或每三年接受一次子宮頸抹片檢查。

65歲以上婦女:如先前有規律進行子宮頸癌篩檢,且篩檢呈現陰性個案,不須再持續篩檢。一旦停止篩檢之後,後續不需再重新開始篩檢。如先前篩檢結果為子宮癌前病變婦女,即使已經超過65歲,仍需自診斷起持續接受檢查20年。

此外,曾經有接受過HPV疫苗之婦女,仍需依上述篩檢政策建議接受篩檢。

利用子宮頸抹片進行篩檢的缺點包含:抹片品質不良造成無法判讀、因人為疏失造成的偽陰性、將發炎或賀爾蒙改變造成的細胞變異視為癌前病變或癌症病灶的偽陽性情況等。

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篩檢工具

除上述提及之傳統子宮頸癌抹片外,尚可利用Computerized rescreening、Algorithm-based rescreening等電腦輔助病理醫師進行組織判讀。 而由於人類乳突病毒與子宮頸癌的高度相關性,因此針對HPV檢測部分,建議30歲以上婦女除子宮頸抹片檢查外,可合併高風險型HPV檢測。 陰道鏡檢查已成為評估子宮頸抹片標準方法,子宮頸在陰道鏡下可放大5~20倍。

首先先以生理食鹽水綿球擦拭子宮頸表面,在低倍鏡下觀察,再將3~5%之醋酸溶液塗抹於子宮頸,觀察顏色變化與血管增生狀況,若檢查中可見完整的鱗柱狀上皮交界處(Squamo-columnar junction, SCJ)及全部病灶邊緣者稱為良好的(Satisfactory)陰道鏡檢查,則不須進行子宮頸管搔刮取樣,反之,若無法觀察到完整的SCJ或完整病灶邊緣,則須對可以病灶進行切片,並建議子宮頸管搔刮取樣(國家衛生研究院子宮頸癌篩檢臨床指引)。

 

台灣篩檢政策

自1995年7月1日開始,中央健康保險局開始提供30歲以上婦女每年一次免費子宮頸抹片服務。連續三年陰性者,則至少每三年檢查一次。

 

特殊保護(疫苗)

由於人類乳突病毒(HPV)與子宮頸癌的高度相關性,因此若能在HPV感染前施打疫苗,使人類產生抗體就能保護免受病毒的感染,因此建議在尚未發生性行為前施打。而HPV疫苗主要是利用HPV病毒的外套膜(Capsid)當成抗原所進行研發,藉由產生類病毒的粒子(virus-like particles, VIPs),其只具病毒之外套膜但無病毒之DNA,誘發人體之免疫反應,使得在隨後暴露到HPV時,能有效迅速產生抗體避免感染。

目前有兩家美國藥廠研發出HPV疫苗,分別為2價與4價。2價的HPV疫苗可抵抗HPV 16與18兩型,由桿狀病毒所製造出,須在0、1、6個月分別注射三劑,目前在歐洲與澳洲已核准上市。

4價HPV疫苗由默克藥廠研發出,利用酵母菌來製造含有HPV 6,11,16,18等四型之VIPs,須於第0、2、6月以肌肉注射的方式施打三劑,其最大的副作用為局部注射部位產生肌肉痠痛、腫脹與紅斑的現象,也可能引起系統性的反應如頭痛、疲勞與發燒等。而因為此疫苗除16、18型外,仍有低風險之6與11型HPV,因此可保護避免生殖器疣(俗稱菜花)的發生,美國FDA於2006年6月核准上市,而台灣也於同年引進。 合併了4個臨床試驗的結果,共20583位16-24歲的青少女被隨機分派到接受HPV 6/11/16/18 四價疫苗、HPV16型與安慰劑組。平均追蹤3.0年,研究結果發現有99%的施打疫苗婦女將不會有HPV16/18型所造成之CIN2/3、原位瘤或子宮頸癌。然而由於追蹤時間尚短,因此對於長期的子宮頸癌侵襲癌的減少效益,尚無法評估(Ault, 2007; Joura, 2007)。

美國癌症學會(American Cancer Society,ACS)對施打子宮頸癌疫苗要點如下:

  1. 建議施打HPV疫苗的年齡為11到12歲。
  2. 女性由從9歲開始就可施打HPV疫苗。
  3. 對於13-18歲婦女未施打HPV疫苗或未完成疫苗施打全程者仍建議施打。
  4. 並沒有充分的證據建議19-26歲的婦女進行全面性的施打,須取決於之前的病毒暴露經驗,理想上疫苗應在為暴露在HPV感染前進行施打才有用。
  5. 26歲以後的婦女並不建議施打HPV疫苗。
  6. 篩檢須持續的進行即使在施打HPV疫苗後。

 

但需要注意的是,西方國家第一次發生性行為的年齡早於亞洲國家,此點將影響對施打疫苗時間軸的建議。 而台灣金門地區於2007年開始執行HPV疫苗施打之前驅型計畫,金門縣衛生局成立了一個委員會來促進公眾意識,並與學校協調安排接種計劃,針對16-18歲的青少女進行施打,共1633位,其在3年內完成疫苗之施打而疫苗之吸收率超過90%,至2010年為止並無疫苗接種不良反應發生,此類運作模式將可提供全國其他地區之計劃作為參考(Lee, 2012)。

 

子宮頸篩檢防治策略比較

由前述可知,子宮頸癌的預防方法不僅可用子宮頸抹片,也可透過HPV檢驗來早期偵測。然而兩種方式的排列組合,與不同起始篩檢年齡、篩檢間隔等,究竟何者符合成本效益?Chen等人研究指出,相較於每三年一次的子宮頸抹片檢查,如果願意多花31698元美金 (約10萬台幣),則採用每年一次的子宮頸抹片可多拯救一個人一年的存活時間。相同地,如要多拯救一個人一年的存活時間,每三年一次子宮頸抹片合併注射疫苗策略將多花44688元美金,而每三年一次子宮頸抹片合併HPV test則須多花36627元美金 (Chen, 2011)。

 

參考文獻

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國家衛生研究院子宮頸癌篩檢臨床指引

2

Anttila, A., E. Pukkala, et al. Effect of organised screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, 1963-1995: Recent increase in cervical cancer incidence. International Journal of Cancer 1999; 83(1): 59-65.

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Ault, KA, Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007: 369(9576):1861-8

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Chen, MK, Hung, HF. Duffy, S, et al. Cost-effectiveness analysis for Pap smear screening and human papillomavirus DNA testing and vaccination. J Eval Clin Pract 2011: 17(6): 1050-8

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Cuzick, J, Szarewski, A, Cubie, H et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study. Lanct 2003; 362 (9399): 1871-6

6

Cuzick, J., C. Clavel, et al.. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening." International Journal of Cancer 2006; 119(5): 1095-1101.

7

Joura, EA, Leodolter, S, Hernandez-Avila, M, et al. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials. Lancet 2007: 369(9574): 1693-702

8

Lee, CC, Chen, TS, Wu, TZ, et al. A human papillomavirus public vaccination program in Taiwan: the Kinmen County experience. J Formos Med Assoc 2012: 111(12) 682-5

9

Martin-Hirsch, P., et al., Efficacy of cervical-smear collection devices: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 1999. 354(9192): 1763-1770.

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Saslow, D., et al., American Cancer Society Guideline for human papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors. CA: a cancer journal for clinicians 2007; 57(1): 7-28.

11

Smith, R.A., V. Cokkinides, and O.W. Brawley, Cancer screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA: a cancer journal for clinicians 2009. 59(1): 27-41.

12

Saslow, D. et al., American Cancer Society, American Society forColposcopy and Cervical Pathology, and American Societyfor Clinical Pathology Screening Guidelines for thePrevention and Early Detection of Cervical Cancer. CA: a cancer journal for clinicians 2012; 62: 147-172

 

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