診斷
撰寫人員:曹慧嫺 | 審稿人員:范靜媛博士 | 審查醫師:郭文宏醫師 2013/11/05

照護

診斷方式

在民眾自我檢查發現乳房有異常現象,至醫院就診後,專科醫師會先進行乳房理學檢查,其診斷流程如下圖所示:

乳癌自我檢查

使用的診斷工具與方法將分述如下:

一. 醫師理學檢查

包含問診、視診、觸診三部份。問診部份,醫師會先詢問就診民眾相關基本資料,包括個人月經史、生育史、家族病史、相關疾病或癌症史、年齡、相關用藥史(是否服用避孕藥或女性荷爾蒙)、生活習慣(是否抽菸或喝酒)以及此次就診原因。之後會以視診及觸診方式,檢查乳房、腋下淋巴、頸部淋巴、鎖骨上淋巴等部位,以及民眾自行檢查時發現異常的部位,以研判是否需要進一步的檢查。

二. 乳房超音波

目前最常使用在乳房診斷上的是B-mode超音波(二維超音波),原理為超音波探頭(transducer)釋放出短脈衝的超音波,穿過皮膚,進入乳房組織,之後收集不同深度乳房組織反射回來的音波,這些反射音波的強度越強,呈現的影像便越接近白色。當探頭不停的向各個方向放出超音波,並連續收集各方向反射回的音波,這些反射音波便能建構出乳房的平面影像,由於探頭釋放超音波穿越乳房之後產生反射音波再收集的這個程序會不斷重複,且每秒進行超過1000次,故在進行乳房超音波時,連續收集影像並連續播放,從螢幕上看起來就會是即時的乳房影像。

利用超音波影像,能顯示乳房內不同層次的軟組織。由於皮膚會高度反射超音波,因此在影像上看起來是一條白色的線,超音波影像下也很容易看到泌乳管,尤其當泌乳管擴張時。支撐乳房腺體結構的庫伯氏韌帶(Cooper’s ligaments)、細胞間質組織(parenchymal tissue)與纖維組織(fibrous tissue)在超音波影像下看起來均為明亮接近白色,而脂肪組織則是暗色接近黑色的。乳房中細胞間質組織與脂肪組織的比例與女性年齡及體內荷爾蒙濃度有關。乳房的病兆大多具有低回音特性(hypoechoic),故在影像上看起來較週邊組織來得暗。

乳房超音波主要應用在(1)區別囊狀病灶和硬質病灶,如果該腫塊是充滿液體的囊腫,音波會穿透而不會反射,故影像呈現暗色;若該腫塊為硬質,例如纖維腺瘤或惡性腫瘤,則會反射音波,影像呈現明亮白色,(2)評估在乳房攝影下看不到,但可觸摸到的腫塊(Gordon et al.,1995),(3)發現可觸摸到腫塊的年輕婦女和懷孕婦女。可能是由於年輕婦女的乳房多半較緻密,故乳房X光攝影品質較不易控制所致。雖然乳房X光攝影術使用的放射線劑量非常低,但是仍不建議懷孕婦女使用。

由於使用超音波無法發現微小鈣化點,也無法提供全幅的乳房影像,因此,一般並不建議使用超音波作為乳癌篩檢工具,也不建議使用在判斷硬質腫塊的良惡性。雖然如此,但針對可觸摸得到的乳房腫塊,仍可同時利用乳房超音波與乳房X光攝影術進行檢查以互補彼此之不足。Stavros等人於1995發表的文獻中曾報導,乳房超音波在檢測不同的病灶上,會呈現不同的敏感度(sensitivity)、特異性(specificity)與陽性預測值(positive predictive value)。敏感度範圍約在24.8%-83.2%間,特異度則在83.8%-99.45%間,陽性預測值則是在48.2%-91.8%間。

三. 乳房攝影術

自1960年代起乳房攝影術便被當作是早期偵測乳癌的黃金標準。其原理為利用低劑量的X光對乳房進行攝影,拍攝乳房中的乳腺、乳小葉、血管、脂肪、纖維組織等。其中結締組織(connective tissue)、上皮組織(epithelial tissue)在進行乳房X光攝影時,會吸收X光使其不易穿透,故此類組織在攝影結果上會呈現白色,此種情形一般被稱為乳房緻密 (mammographic density);而脂肪組織由於容易被放射線穿透,故此類組織在攝影結果上則會呈現黑色(Boyd et al.,2002)。而腫瘤組織由於非常密實,因此在攝影結果上會呈現白色。若是腫瘤正好位在結締組織、上皮組織內,則由於兩者在攝影結果上均會呈現白色,故難以被偵測出來,又或者該名婦女的乳房較緻密,使得乳房攝影結果難以判讀,而增加腫瘤偵測的困難度。

為了避免解讀乳房攝影檢查結果的錯誤,美國放射科學會 (American College of Radiology) 對乳房攝影結果的報告,建立了一套共同術語,即針對乳房影像報告和資訊系統(BIRAD, Breast Imaging Reporting and Data System)的評估結論,將乳房攝影結果報告分成下列六類:

BI-RADs(0) 需要額外的影像評估,或需要之前的乳房攝影結果進行比較。

BI-RADs(1) 陰性。無其他建議,乳房無異常或可疑的鈣化現象。

BI-RADs(2)良性發現。乳房攝影結果正常,但醫師希望針對良性的發現,例如鈣化纖維瘤(calcified fibroadenomas)、分散性鈣化組織(multiple secretory calcifications)、含有脂肪的病兆例如油脂囊腫(oil cyst)、脂肪瘤(lipomas)、乳腺囊腫(galactoceles)、乳房內淋巴結、血管鈣化(vascular calcification)、隆乳或起因於先前的手術導致的乳房結構異常(architectural distortion)等非惡性情形作進一步說明。

BI-RADs(3) 可能為良性的發現。建議短期內進行追蹤檢查,以確保沒有進一步變化。

BI-RADs(4) 懷疑可能是不正常組織,建議進行切片檢查。發現非典型惡性組織,和BI-RADs(3)的結果相比,這類組織有較高的可能會發展為惡性。

BI-RADs(5) 高度懷疑為惡性組織,應採取適當的行動。

資料來源:Reston Va.American College of Radiology(ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas(BI-RADS® Atlas). American College of Radiology;2003.

http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/BIRADSAtlas/BIRADSAtlasexcerptedtext/BIRAD
SMammographyFourthEdition.aspx

使用乳房X光攝影術有助於偵測到早期的乳癌、微小鈣化現象、囊腫及各種乳房腫瘤等。西方國家針對乳房X光攝影術的敏感度、特異度及陽性預測值進行許多大型的臨床隨機試驗,這些試驗結果顯示,乳房X光攝影術,對於50-69歲婦女的敏感度和特異度較年輕的婦女為佳,因此建議針對此年齡層的婦女,使用乳房X光攝影術作為乳癌篩檢的工具。

下表列出了數個歐美各個大型臨床隨機試驗中,乳房攝影術的敏感度(sensitivity)及特異度(specificity)如下表所示(整合性預防工作指引)。

四. 細針抽吸細胞學檢查(Fine Needle Aspiration cytology, FNAc)

又稱為細針穿刺檢查,一般使用22-25號的空針筒,利用乳房超音波作導引,多次抽吸腫塊內容物,以進行細胞檢查。由於使用針筒取樣,因此取到的樣本並非整塊組織,而是零散的細胞,故診斷結果的正確率不及粗針切片。

Ahmed等人(2009)利用200位有乳房腫塊的個案進行研究,發現此種檢查方法的敏感度為92.6%,特異度為95.2%,陽性預測值95.5%,陰性預測值92.2%。

五. 病理組織切片檢查(Core Needle Biopsy, CNB or surgical biopsy)

以粗針或手術切片方式取得腫塊的組織,以進行病理組織學檢查。前者又稱為粗針切片檢查,乃利用11-16號針,插入腫塊,直接取得腫塊組織,由於取得的組織較多,因此其病理組織診斷的正確性幾乎與手術切片相同,可以作為乳癌診斷的黃金標準。

除了作為診斷的黃金標準外,由於病理組織切片檢查結果項目經常包含患者荷爾蒙受體與Her-2/neu的表現,故亦可用作之後治療的參考。

六. 核磁共振造影(Magnetic Resonance Imaging, MRI)

MRI的原理為將人體置於一強大且均勻的磁場中,再利用無線電波脈衝刺激人體;由於不同的組織在受到刺激後,會釋出不同的反射波,故利用偵測器收集人體的反射波,在經過多次的刺激與反射之後,便可以根據這些反射波重新組合,經過電腦運算及變換,得到一高解析度且連續性的人體組織構造及病灶的切面斷層影像。MRI是一種非侵入性,無傷害的影像檢查方式,亦沒有輻射線的疑慮,一次掃描,便可同時得到雙側乳房的詳細立體影像,但由於檢查設備及費用較斷層掃描及乳房攝影等昂貴許多,故目前此項工具是使用在臨床的診斷上(張金堅等人,2007)。

 

參考文獻

1

台灣癌症臨床研究合作組織(TCOG), 乳癌診斷與治療共識, 國家衛生研究院(NHRI) 癌症研究組, 2004年10月再版

2

張金堅,曾令民等編著,乳房診治照護全書, 原水文化, 初版, 2007。

3

Sehgal CM, Weinstein SP, Arger PH et al., A review of breast ultrasound. J. Mammary Gland Biol Neoplasia. 2006; 11:113-123.

4

Ignatiadis M, Sotiriou C. Understanding the Molecular Basis of Histologic Grade. Pathobiology. 2008; 75:104-111.

5

Gordon PB, Goldenberg SL. Malignant breast masses detected only by ultrasound. A retrospective review. Cancer. 1996; 77(1):208-209.

6

Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, et al., Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123–134.

7

Boyd NF, Dite GS, Stone J et al. Heritability of mammographic density, a risk factor for breast cancer. N Engl J Med. 2002; 347(12):886-894.

8

衛生福利部國民健康署 ,整合性預防工作指引,http://www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/Them_Show.aspx?Subject=200712250022&Class=2&No=200712250116

9

Ahmed HG, Ali AS, Almobarak AO. Utility of fine-needle aspiration as a diagnostic technique in breast lumps. Diagn Cytopathol. 2009; 16.

 

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