藥物治療

撰寫人員:陳璟函 | 審核者:范靜媛博士 | 審查醫師: 林錦雀醫師 2014/8/20

高血壓的藥物治療

根據JNC8的建議,需要以藥物進行高血壓治療的情形有三種:(一)60歲以上之正常成年人,收縮壓≧150 mmHg或舒張壓≧90 mmHg;(二)18-59歲之正常成年人,收縮壓≧140 mmHg或舒張壓≧90 mmHg;(三)18歲以上之成年人,若合併糖尿病、腎臟病等併發症者,收縮壓大於140 mmHg或舒張壓大於90 mmHg。

在非黑人的一般族群(含糖病患者),起始第一線用藥有下列四種選擇:血管張力素轉換?抑制劑(ACEI)、血管張力素受器阻斷劑(ARB)、鈣離子通道阻斷劑(CCB)、或thiazide類利尿劑。之前曾被建議當第一線藥物使用的乙型交感神經阻斷劑(BB, βblocker),因有研究證實會增加中風的風險,目前已不被建議當作第一線用藥。(JNC8, 2014)

對於合併慢性腎臟病的高血壓患者,不論有無糖尿病或蛋白尿,第一線藥物都建議使用血管張力素轉換?抑制劑(ACEI)或血管張力素受器阻斷劑(ARB)以減緩腎臟疾病惡化。(JNC8, 2014)

理想的血壓控制

多數高血壓患者需要兩種以上的降壓藥,才能達到理想血壓值。若單一藥物經過足量使用仍無法達到理想血壓,應加上他類的第二種藥物。若收縮壓超過理想值20 mmHg或舒張壓超過理想值10 mmHg,宜考慮在一開始就採取兩種藥物併用來治療,可以個別開立,也可以使用固定劑量比例的複方藥物。以兩種以上藥物做為起始治療,在短時間內達到理想血壓的機率也較高。開始使用藥物後需持續監測血壓,若4週後仍未達目標血壓值,則必須調整藥物(可將原使用藥物劑量往上調,或加上另一種類的藥物。) 若使用三種以上的降壓藥物仍未達到目標血壓,則考慮轉介專家做進一步檢查。(JNC8, 2014; ASH/ISH, 2014)

有併發症的高血壓治療

下表列出了針對高風險族群,有併發症之高血壓患者需要特定的藥物,以臨床試驗的有利結果為選藥根據,可能需要藥物的多重組合。其他管理上的考量包括目前正在使用中的藥物、病患耐受性、理想血壓值,這通常需要專家的諮詢。

各種高血壓併發症的建議使用藥物

併發症

建議藥物

利尿劑

ACEI

ARB

BB

CCB

Aldo ANT

心臟衰竭

 

心肌梗塞後

 

 

 

高冠心病風險

 

 

糖尿病

 

慢性腎臟疾病

 

 

 

 

防止再次中風

 

 

 

 

藥物縮寫: ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor 血管張力素轉換?抑制劑;ARB, angiotensin receptor blocker 血管張力素受器阻斷劑;BB, beta-blocker 乙型交感神經阻斷劑;CCB, calcium channel blocker 鈣離子通道阻斷劑。Aldo ANT, aldosterone receptor antagonist, 醛固酮受體拮抗劑

 

一. 缺血性心臟病

缺血性心臟病,是最常見的高血壓相關標靶器官損壞。穩定型心絞痛的高血壓患者,首選藥物通常為BB,也可用長效型的CCB替代。急性冠心症候群(不穩定型心絞痛或心肌梗塞)患者,應以BB與ACEI作為初始藥物治療,並可再加上其他藥物以作為血壓控制。心肌梗塞發作後的患者,ACEI、BB、醛固酮受體拮抗劑Aldo ANT都是經證實為最佳的藥物。積極地血脂肪控制及阿斯匹靈治療也是必須的。

二. 心臟衰竭

無論是收縮期抑或舒張期心室功能失調的心臟衰竭,主因於收縮壓過高及缺血性心臟病所致。嚴謹的血壓及膽固醇控制,是心臟衰竭高風險族群的最佳預防措施。無症狀的心室功能失調患者,建議使用ACEI及BB;但是已有症狀的心室功能失調或末期心臟衰竭患者,則建議使用ACEI、ARB、Aldo ANT。

三. 糖尿病高血壓

對糖尿病患來說,thiazide 利尿劑、BB、ACEI、ARB、CCB,都能幫助降低心血管疾病與中風的機會。以ACEI或ARB為基礎的治療,能延緩糖尿病腎病變的進行,並能降低白蛋白尿。ARB已經證實能降低白蛋白的發生機率。

四. 慢性腎臟病

患有慢性腎臟疾病的患者指:(1)排泄功能降低:腎小球過濾分率小於60mL/min/1.73m2 (約當男性肌酸酐>1.5mg/dL(132.6μmol/L)或女性肌酸酐>1.3mg/dL(114.9μmol/L);(2)有白蛋白尿症狀(尿液中白蛋白含量每天高於300毫克或每克肌酸酐尿液中含高於200毫克的白蛋白。治療目標是延緩腎功能的惡化,並預防心血管疾病的發生。ACEI與ARB經證實,對糖尿病型或非糖尿病型的腎臟疾病都有幫助。使用ACEI或ARB時,血漿肌酸酐濃度增加若未超過基礎檢測值的30%,且未出現高血鉀症,都無需停藥。隨著腎臟疾病漸趨嚴重(腎小球過濾分率估計值小於30mL/min/1.73m2,約當血漿肌酸酐濃度在2.5-3.0mg/dL或221-265μmol/L之間),通常需要增加藥物組合中loop利尿劑的劑量。

五. 腦血管疾病

在急性中風發作時,突然把血壓降低,此種作法的利弊得失還不明朗。結合ACEI與thiazide類利尿劑的用藥,可以降低中風的復發率。

 

 

參考文獻

1

National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289: 2560-2572

2

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community. A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. Journal of Clinical Hypertension. 2014, 32:3-15

3

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520

 

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