高血壓控制率

    高血壓在美國有3,500萬門診次已確定首要診斷為高血壓。目前的控制率（收縮壓＜140 mm Hg及舒張壓＜90 mm Hg）雖然已有改善，但是仍低於2010年健康人標準（Healthy People 2010）的50%以下，且尚有高達30%的人完全未意識到自己有高血壓。對多數50歲以上的患者來說，收縮壓的控制遠比舒張壓的控制，在心血管疾病的預防上更為重要。但是，對於老年人來說，收縮壓的控制卻也遠比舒張壓的控制更為困難。最新的臨床試驗已經證實，儘管多數高血壓患者需要兩種甚或以上的降壓藥物治療，但其血壓值，都可以獲得有效控制。醫師未要求患者改善生活型態、降壓藥物劑量不足、藥物組合不當，都可能是導致血壓控制不佳的原因。(JNC7, 2003; JNC8, 2014)

高血壓的追蹤與監測

   一旦開始進行藥物治療，患者應每月定期回診追蹤，調整藥物劑量，直到理想血壓達成為止。第二期高血壓或併有其他疾病的患者，應更頻繁地回診。每年應做1至2次的血鉀、肌酸酐檢驗。當血壓值已達到理想值並保持穩定後，可每3至6個月回診追蹤。同時存在的疾病如心臟衰竭，相關疾病如糖尿病，及檢驗上的要求，都會影響回診的頻率。其他心血管危險因子，也應該控制以達到理想目標，並強烈鼓勵患者戒菸。因為血壓控制不良會提高出血性中風機率，因此，只有在血壓控制後，才考慮使用低劑量的阿斯匹靈治療。(JNC7, 2003; WHO/ISH, 1999; BHS Ⅳ, 2004)

頑抗性高血壓

    頑抗性高血壓的定義有下列兩種：(1)若已使用含利尿劑在內的三種以上最大劑量降壓藥物組合，仍無法達到理想血壓值(JNC7, 2003) (2)使用三種以上降壓藥物仍控制不良的高血壓，或是需要四種以上降壓藥物才能控制良好的高血壓(AHA, 2008)。在排除其他高血壓的可能病因後，臨床醫師仍應檢視有無其他影響患者達成理想血壓的因素，並應特別留意所使用的利尿劑類型、劑量與腎功能的關係，若無法連到理想血壓，應諮詢高血壓專業人士。(JNC7, 2003; 陳明豐, 2004；JAMA 2014;311(21):2216-2224)

   在診斷頑抗性高血壓之前，需先排除：

  1.血壓測量不正確

  2.未按時服用藥物/藥物順從性不佳

  3.白袍症候群(定義為：於診間內血壓 ≧140/90 mmHg, 但24小時攜帶型自動血壓測定≦130/80 mmHg。在使用3種以上降壓藥物但血壓仍然偏高的族群中，將近3成的比例是由此引起。)

頑抗性高血壓的危子險因

 1.年紀較大

 2.肥胖

 3.腎功能較差者

 4.糖尿病患者

常見的頑抗性高血壓原因

 1.鈉攝取過量：已有系統性回顧及統合分析研究顯示，若能將每日鈉攝取量降至1.7克(約相當於每日4.3克食鹽)，對於高血壓病患，可降 低血壓約5/3 mmHg。

 2.缺乏運動：研究顯示若每週做三次中等強度有氧運動，8-12週後比起不運動者血壓可降低約6/3 mmHg。

 3.阻塞型睡眠呼吸中止症

 4.原發性高醛固酮症

 5.腎動脈狹窄或腎實質疾病

 6.甲狀腺疾病

 7.藥物或酒精引起

-非類固醇類消炎止痛藥 

-古柯鹼、安非他命、其他違禁藥品

-類交感神經作用劑（去充血劑與食慾抑制劑）

-口服避孕藥

-皮質類固醇

-環孢靈素與tacrolimus

-紅血球生成素（EPO）

-甘草（包括某些口嚼菸草）

-某些保健食品與成藥（如麻黃、苦橙）

雖然多數臨床醫師相當謹慎地處方有效控制高血壓的藥物，但血壓的控制需要高血壓病患密切地配合才得以發揮最佳效果。良好的醫病關係，並建立互信，更是對治療高血壓與改善患者的生活品質有莫大助益。

頑抗性高血壓的治療

 1.減少鈉攝取，盡可能停用造成血壓升高的藥物

 2.使用第一線的三種藥物組合：血管張力素轉換?抑制劑(ACEI)或血管張力素受器阻斷劑(ARB)+ 鈣離子通道阻斷劑(CCB)+ 利尿劑。

 3.將原本的利尿劑種類改成chlorthalidone(若eGFR>30)或loop類利尿劑(若eGFR≦30)。

 4.若血壓仍未達標，視個人臨床病況做續發性高血壓的相關檢查。

 5.加上第四線藥物：醛固酮受體拮抗劑(若eGFR >30)。

 6.若血壓仍未達標，則加上第五線藥物：甲型交感神經阻斷劑(αblocker)、乙型交感神經阻斷劑(β blocker)、或中樞性交感神經解藥         (central sympatholytic agents)。