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改善高血壓

撰寫人員:陳璟函 | 審核者:范靜媛博士 | 審查醫師: 林錦雀醫師 2014/8/20

高血壓控制率

    高血壓在美國有3,500萬門診次已確定首要診斷為高血壓。目前的控制率(收縮壓<140 mm Hg及舒張壓<90 mm Hg)雖然已有改善,但是仍低於2010年健康人標準(Healthy People 2010)的50%以下,且尚有高達30%的人完全未意識到自己有高血壓。對多數50歲以上的患者來說,收縮壓的控制遠比舒張壓的控制,在心血管疾病的預防上更為重要。但是,對於老年人來說,收縮壓的控制卻也遠比舒張壓的控制更為困難。最新的臨床試驗已經證實,儘管多數高血壓患者需要兩種甚或以上的降壓藥物治療,但其血壓值,都可以獲得有效控制。醫師未要求患者改善生活型態、降壓藥物劑量不足、藥物組合不當,都可能是導致血壓控制不佳的原因。(JNC7, 2003; JNC8, 2014)

高血壓的追蹤與監測

   一旦開始進行藥物治療,患者應每月定期回診追蹤,調整藥物劑量,直到理想血壓達成為止。第二期高血壓或併有其他疾病的患者,應更頻繁地回診。每年應做1至2次的血鉀、肌酸酐檢驗。當血壓值已達到理想值並保持穩定後,可每3至6個月回診追蹤。同時存在的疾病如心臟衰竭,相關疾病如糖尿病,及檢驗上的要求,都會影響回診的頻率。其他心血管危險因子,也應該控制以達到理想目標,並強烈鼓勵患者戒菸。因為血壓控制不良會提高出血性中風機率,因此,只有在血壓控制後,才考慮使用低劑量的阿斯匹靈治療。(JNC7, 2003; WHO/ISH, 1999; BHS Ⅳ, 2004)

高血壓的追蹤與監測

頑抗性高血壓

    頑抗性高血壓的定義有下列兩種:(1)若已使用含利尿劑在內的三種以上最大劑量降壓藥物組合,仍無法達到理想血壓值(JNC7, 2003) (2)使用三種以上降壓藥物仍控制不良的高血壓,或是需要四種以上降壓藥物才能控制良好的高血壓(AHA, 2008)。在排除其他高血壓的可能病因後,臨床醫師仍應檢視有無其他影響患者達成理想血壓的因素,並應特別留意所使用的利尿劑類型、劑量與腎功能的關係,若無法連到理想血壓,應諮詢高血壓專業人士。(JNC7, 2003; 陳明豐, 2004;JAMA 2014;311(21):2216-2224)

   在診斷頑抗性高血壓之前,需先排除:

  1.血壓測量不正確

  2.未按時服用藥物/藥物順從性不佳

  3.白袍症候群(定義為:於診間內血壓 ≧140/90 mmHg, 但24小時攜帶型自動血壓測定≦130/80 mmHg。在使用3種以上降壓藥物但血壓仍然偏高的族群中,將近3成的比例是由此引起。)

頑抗性高血壓的危子險因

 1.年紀較大

 2.肥胖

 3.腎功能較差者

 4.糖尿病患者

常見的頑抗性高血壓原因

 1.鈉攝取過量:已有系統性回顧及統合分析研究顯示,若能將每日鈉攝取量降至1.7克(約相當於每日4.3克食鹽),對於高血壓病患,可降 低血壓約5/3 mmHg。

 2.缺乏運動:研究顯示若每週做三次中等強度有氧運動,8-12週後比起不運動者血壓可降低約6/3 mmHg。

 3.阻塞型睡眠呼吸中止症

 4.原發性高醛固酮症

 5.腎動脈狹窄或腎實質疾病

 6.甲狀腺疾病

 7.藥物或酒精引起

-非類固醇類消炎止痛藥 

-古柯鹼、安非他命、其他違禁藥品

-類交感神經作用劑(去充血劑與食慾抑制劑)

-口服避孕藥

-皮質類固醇

-環孢靈素與tacrolimus

-紅血球生成素(EPO)

-甘草(包括某些口嚼菸草)

-某些保健食品與成藥(如麻黃、苦橙)

雖然多數臨床醫師相當謹慎地處方有效控制高血壓的藥物,但血壓的控制需要高血壓病患密切地配合才得以發揮最佳效果。良好的醫病關係,並建立互信,更是對治療高血壓與改善患者的生活品質有莫大助益。

頑抗性高血壓的治療

 1.減少鈉攝取,盡可能停用造成血壓升高的藥物

 2.使用第一線的三種藥物組合:血管張力素轉換?抑制劑(ACEI)或血管張力素受器阻斷劑(ARB)+ 鈣離子通道阻斷劑(CCB)+ 利尿劑。

 3.將原本的利尿劑種類改成chlorthalidone(若eGFR>30)或loop類利尿劑(若eGFR≦30)。

 4.若血壓仍未達標,視個人臨床病況做續發性高血壓的相關檢查。

 5.加上第四線藥物:醛固酮受體拮抗劑(若eGFR >30)。

 6.若血壓仍未達標,則加上第五線藥物:甲型交感神經阻斷劑(αblocker)、乙型交感神經阻斷劑(β blocker)、或中樞性交感神經解藥         (central sympatholytic agents)。

 

 

參考文獻

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Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). Hypertension. 2003; 42:1206-52.

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Guidelines Subcommittee: 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Journal of Hypertension. 1999;17:151-183.

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Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. Journal of Human Hypertension. 2004 Mar; 18(3):139-85.

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World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. Journal of Hypertension. 2003;21:1983-1992.

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衛生福利部國民健康署 、台灣內科醫學會(2004)。高血壓防治手冊—高血壓偵測、控制與治療流程指引。台北市:陳明豐等

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Resistant hypertension: a review of diagnosis and management. JAMA. 2014 Jun 4;311(21):2216-24

 

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