治療
撰寫人員:劉星馳 | 審稿人員:邱月暇博士 | 審查醫師:台大江怡德醫師 2013/12/17

代謝症候群會顯著的增加心血管疾病及糖尿病發生的危險性。改善潛在的生活型態因素如肥胖、缺乏運動及過量的飲食習慣可以減低所有代謝異常的嚴重度。而當某一風險因子嚴重異常或短期內引起心血管疾病的危險性很高時,可能另外需要考慮藥物的治療。以下分別針對各種臨床照護方法進行簡介(Eckel, 2005)。

動脈硬化性的血脂異常

動脈硬化性的血脂異常包括升高的三酸甘油酯、載脂蛋白B(Apo B)、小的低密度膽固醇油粒以及高密度膽固醇的減少。HMG-CoA 還原酵素的抑制劑(Statins)可減低所有含載脂蛋白B的脂蛋白,因而減少了代謝症候群患者中心血管疾病的高危險群的發作風險。Fibrates類的藥物則可減輕動脈硬化性的血脂異常,且可減低代謝症候群患者中心血管疾病的風險。若與Statins類藥物併用效果特別令人滿意,不過肌肉病變的風險也同時增高了,尤其是使用gemfibrozil與statin併用時。可能的原因是gemfibrozil與statin產生了藥物交互作用,使得併用情形下,血中statin濃度升高了。最近的一些研究則指出:fenofibrate與statin併用較不會引起肌肉病變。另一種替代的選擇是低劑量的菸鹼酸併用statin類。不過,雖然大多數的代謝症候群患者能接受低劑量的菸鹼酸,有些患者則不見得能長期使用。譬如在糖尿病患者身上,菸鹼酸會升高血糖濃度;但若是能維持相當低的劑量,大多數患者的血糖控制並不見得會受實質的幹擾。

血壓

根據美國指引ATPIII建議輕度血壓偏高可藉由生活模式的調整來控制,但是若血壓仍持續偏高,通常便需要使用降血壓藥物。許多的臨床觀察與試驗都很確定地告訴我們,血壓的減低可以減少心血管疾病的發生,其中也包括第二型糖尿病的患者。某些調查相信對代謝症候群的患者,血管升壓素轉化脢抑制劑(ACEI)或血管張力素接受器拮抗劑(ARB)是較佳的第一線降壓藥的選擇,特別是有第二型糖尿病時;不過最有效的藥物仍待更完整的研究確認(Eckel, 2005)。

胰島素阻抗性與高血糖

生活模式的介入可以減少空腹血糖偏高或血糖耐受不良族群轉變為第二型糖尿病的風險。另有些初步研究報告顯示:metformin與thiazolidine- diones也可以減少空腹血糖偏高或血糖耐受不良族群發生第二型糖尿病的風險。不過在另一方面,並無臨床實驗證據顯示這類藥物能夠減低代謝症候群患者心血管疾病的發生風險。目前來看,由於成本效益分析尚未有確定性的研究結果,metformin或thiazolidinediones並不建議單獨用來預防糖尿病。對於第二型糖尿病的患者同時又有代謝症候群的表現時,會有特別高的風險發生心血管疾病;臨床實驗指出此時應優先治療血脂肪異常與高血壓。在血糖控制上,將醣化血色素(HbA1c)控制在百分之七以下可減低小血管併發症的發生,也可減少大血管疾病的發病。血脂調整藥物、降血壓藥物以及降血糖藥物可以調整胰島素敏感性以及體重。不過,metformin或thiazolidinediones都能改善胰島素敏感性,但卻對體重有不同的調整效果:metformin可以減重但thiazolidinediones卻使得體重增加。除了菸鹼酸以外,血脂調整藥物並不影響胰島素敏感性和體重,不過血壓藥則複雜多了。乙型腎上腺素阻斷劑與Thiazide利尿劑都可能會減低胰島素敏感性,不過在低劑量時較不至於。至於血管升壓素轉化脢抑制劑(ACEI)和血管張力素接受器拮抗劑(ARB)則有不同的影響,這兩種藥物似乎可以減少第二型糖尿病的發生率,不過機轉尚未清楚。

血栓形成前的狀態

這項危險因數定義為纖維蛋白素原與血纖維蛋白溶原活化劑的第一抑制劑上升,以及其他可能的凝血因數。臨床上對於糖尿病患動脈栓塞風險增加時的處置目前只有低劑量的阿司匹靈或其他抗血小板藥物。這幾樣藥物被廣泛的建議使用,除非病人已確定了心血管疾病的診斷時禁忌不用。而對於沒有心血管疾病的第二型糖尿病患者,這些藥物的效用如何並未有臨床實驗提供佐證,儘管這些藥物還是被廣泛建議使用。對於被歸為心血管疾病高危險群的代謝症候群患者,預防性的投予阿司匹靈仍然是種治療選擇。

發炎前狀態

這項危險因數定義為細胞激素上升(如TNF,Interleukin)以及急性期反應指標的上升(CRP、纖維蛋白素原)。CRP升高被視為發炎前狀態的一項指標,並且與較高風險的心血管疾病與糖尿病有相關性。生活模式的治療特別是減重,可以減低此一細胞激素的的濃度因此可減少潛在的發炎狀態。沒有特定的抗發炎藥物可以治療此一發炎前狀態。不過,許多用來治療其他代謝危險因數的藥物,如statins,fibrates與thiazolidinediones類藥物,有降低CRP濃度的效果。不過,這些藥物尚未被推薦特定用來減少發炎前狀態。

 

代謝症候群的指標、目標、臨床處置的建議
腹部肥胖 目標:第一年減重百分之十,之後維持體重或是繼續減重。
建議:限制熱量、規則運動、生活改變。
靜態生活 目標:減少飽和脂肪、反式脂肪、膽固醇的攝取
建議:總熱量攝取的百分之七為飽和脂肪;減少反式脂肪的攝取;膽固醇的每日攝取量控制在200毫克內;總脂肪攝取量控制在總熱量攝取的百分之二十五到百分之三十五
致粥狀動脈硬化 目標:常態性的中等強度的體能活動
建議:每天三十到六十分鐘中等強度的運動
吸菸 目標與建議:完全的戒菸
低密度脂蛋白膽固醇 目標:
高危險群—降至1 g/L以下,或以藥物控制至0•7 g/l以下;
中高度危險群—降至1.3 g/L以下,或以藥物控制至1 g/l以下;
中度危險群—降至1.3 g/L以下。
建議:
高危險群—生活調整並投予低密度脂蛋白膽固醇調整藥物,以期達到建議目標。
中高度危險群—生活調整為主。當低密度脂蛋白膽固醇基礎值高於1.3 g/L時,投予低密度脂蛋白膽固醇調整藥物以期達到建議目標。
中度危險群—生活調整為主。當低密度脂蛋白膽固醇基礎值高於1.6 g/L時,投予低密度脂蛋白膽固醇調整藥物以期達到建議目標。
高三酸甘油脂或高密度脂蛋白膽固醇偏低 目標:資料不足目標未定
建議:高危險群—可考慮加上fibrates類藥物(fenofibrate較好),或以菸鹼酸來降低密度脂蛋白膽固醇
血壓升高 目標:收縮壓控制在135毫米汞柱以下,舒張壓控制在85毫米汞柱以下。 對於糖尿病或慢性腎臟病的患者,收縮壓控制在130毫米汞柱以下,舒張壓控制在80毫米汞柱以下。
建議:生活調整並視情形投予降血壓藥物,以期達到建議目標。
血糖升高 目標:保持空腹血糖控制在100mg/dL之內。糖尿病患則控制糖化血色素在7%以內
建議:生活調整並視情形投予降血糖藥物,以期達到建議目標。
血栓形成前的狀態 目標:減少血栓形成前的狀態
建議:高危險群—立刻開始投予低劑量阿司匹靈,若阿司匹靈有治療禁忌則給予克羅匹多(Clopidogrel)。 中高危險群—考慮投予低劑量阿司匹靈。
發炎前狀態 建議:並無特定之治療。
高危險群:已確定診斷的動脈粥狀硬化性心血管疾病、糖尿病、心血管疾病十年風險評估大於百分之二十。
中高度危險群:心血管疾病十年風險評估介於百分之十到百分之二十。
中度危險群:心血管疾病十年風險評估小於百分之十的代謝症候群患者。
生活調整:包括減重、常規運動、低致粥樣動脈硬化飲食

資料來源: Eckel RH, Groudy SM and Zimmet PZ. The Metabolic Syndrome. Lancet 2005; 365; 1415-28.

 

 

參考文獻

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Eckel RH, Groudy SM and Zimmet PZ. The Metabolic Syndrome. Lancet 2005; 365; 1415-28.

 

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