撰寫人員：曹慧嫺 | 審稿人員:范靜媛博士 | 審查醫師:郭文宏醫師 2013/11/05
病理組織型態
美國癌症聯合會(AJCC, American Joint Committee on Cancer)，在2002年出版的AJCC癌病分期手冊(AJCC
Cancer Staging Manual)中，將乳癌依其病理組織型態分為:原位癌(In situ carcinoma)與侵襲癌(In situ carcinoma)兩大類，如下表所示：
|
原位癌(In situ Carcinomas) |
說明 |
未明示型態之乳癌
(NOS, no otherwise specified) |
|
管內癌
(Intraductal) |
又稱為原位管癌(Ductal carcinoma in situ, DCIS),有時會與侵襲癌同時出現。 |
帕哲德式病併原位管癌
(Paget’s disease and intraductal) |
|
|
侵襲癌(Invasive carcinoma) |
說明 |
未明示型態之乳癌
(NOS) |
|
|
乳管癌(Ductal) |
原發部位為乳腺管，最為常見，侵襲癌中約占65-85%，亦稱為侵襲性乳管癌(Invasive ductal carcinoma, IDC)或浸潤性乳管癌(Infiltrating ductal carcinoma)， |
發炎性乳癌
(Inflammatory) |
|
未明示型態之髓狀乳癌
(Medullary, NOS) |
|
伴有淋巴間質之髓狀乳癌
(Medullary with lymphoid stroma) |
|
黏液素癌(Mucinous)
(也稱Colloid) |
美國國家癌症研究院(National Cancer Institute)對黏液素癌的定義為會產生黏液的癌。
較常發生在年紀較大的婦女身上，在年輕婦女身上較少發生。侵襲癌中約有2-4％為此類，病人存活率很好。 |
|
乳頭狀癌(Papillary(predominantly micropapillary pattern)) |
|
管狀癌
(Tubullary) |
侵襲癌中約有1-9%為此類，病人存活率很好。 |
小葉癌
(Lobular) |
原發部位為乳小葉，侵襲癌中，約有5-14%為此類，又稱為侵襲性小葉癌(Invasive lobular carcinoma)或浸潤性小葉癌(Infiltrating lobular carcinoma），此類病人的存活率很差。 |
帕哲德氏病併侵犯性乳管癌
(Paget’s disease and infiltrating) |
|
未分化癌
(Undifferentiated) |
|
鱗狀細胞癌
(Squamous cell) |
|
腺樣囊狀癌
(Adenoid cystic) |
|
分泌性癌
(Secretory) |
|
篩狀癌
(Cribriform) |
侵襲癌中約有4%為此類。 |
|
資料來源：AJCC癌病分期手冊第六版, 2002; 趙子傑，2005；國民健康署整合性預防工作指引。 |
由於乳癌是由乳房之乳腺管細胞或乳小葉細胞經不正常分裂後，繁殖形成的惡性腫瘤，故依照癌細胞的侵襲性可分為上述若癌細胞仍侷限於其原發部位內，並未突破基底層而擴散至附近的乳腺管(duct)或乳小葉(lobule)，則稱為原位癌，由於此時癌細胞尚未形成腫瘤，因此無法藉由物理性檢查的方式發現，例如乳房自我檢查或觸診，而必須透過乳房攝影術(Mammography)才能偵測得到。
若癌細胞突破基底層擴散出去，侵犯附近週邊的組織，這種情形稱為侵襲或浸潤則稱為侵襲癌，到最後會形成可觸摸到的腫瘤，但對於腫瘤直徑小於1公分的侵襲性乳癌，無法經由物理性檢查的方式發現，而必須藉由乳房攝影術或超音波(Ultrasound)才能偵測得到，這類具侵襲性的癌細胞同時可能會轉移至身體其他部位的組織或器官上（例如淋巴結、肺、肝…），破壞這些重要器官的功能，最後甚至會危害生命（衛生福利部國民健康署，整合性預防工作指引；張金堅等人, 2007）。
病理組織分級
目前已知病理組織分級是影響乳癌患者預後的一項重要因子，AJCC癌病分期手冊中建議，除了髓狀乳癌(Medullary carcinoma)之外，所有的侵襲性乳癌都應依照其分化程度分級，並建議使用Nottingham combined histologic grade系統。此分級系統乃是由Elston與Ellis在1991年修改當時已存在的Scarff-Bloom-Richardson系統，在一限定的面積下，分別依據其管狀形成(tubular formation)程度、細胞核多型性(nuclear pleomorphism)及有絲分裂率(mitotic count)三項特徵各給予1至3分不等（較好的型態給1分，不好的型態給3分），將三項得分加總後，若總分為3-5分，則為第一級(grade 1)，若總分6-7分，則為第二級(grade 2)，若總分8-9分，則為第三級(grade 3)（AJCC癌病分期手冊第六版, 2002; Ignatiadis M, 2008）。
病理分期
乳癌的病理分期主要分為四期(stage I ,II, III, IV)，由腫瘤大小（T, tumor size）、局部淋巴結轉移程度(N, regional lymph nodes metastasis)及是否有遠端器官轉移((M, distant metastasis)三項指標決定期別(AJCC 癌病分期手冊第七版，2009. )。以下將分別針對TNM的分級作介紹：
|
TNM分級 |
定義 |
|
Tx
|
腫瘤大小無法評估
|
|
T0
|
無原發腫瘤證據
|
|
Tis
|
原位癌(Carcinoma in situ)
|
|
Tis(DCIS)
|
乳管原位癌(Ductal carcinoma in situ)
|
|
Tis(LCIS)
|
乳小葉原位癌(Lobular carcinoma in situ)
|
|
Tis(Paget's)
|
乳頭無腫瘤的帕哲德氏病。若為帕哲德氏病，但有腫瘤， 則依其腫瘤大小分類（如下列各類）。
|
|
T1
|
最大腫瘤直徑 ≦ 2公分，可再細分為T1mic, T1a, T1b, T1c
|
|
T1mic
|
顯微侵犯(microinvasion)最大0.1公分，或最大腫瘤直徑≦0.1公分，
|
|
T1a
|
0.1公分<最大腫瘤直徑≦0.5公分
|
|
T1b
|
0.5公分<最大腫瘤直徑≦1公分
|
|
T1c
|
1公分<最大腫瘤直徑≦2公分
|
|
T2
|
2公分<最大腫瘤直徑≦5公分
|
|
T3
|
5公分<最大腫瘤直徑
|
|
T4
|
不論腫瘤直徑大小，腫瘤已侵犯到(1)胸壁 或(2)皮膚，依侵犯部位再分為T4a, T4b, T4c, T4c, T4d
|
|
T4a
|
腫瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌
|
|
T4b
|
乳房皮膚水腫(包含橘皮現象)或乳房皮膚潰瘍，或衛星狀皮膚結節(satellite skin nodules)侷限在同側乳房
|
|
T4c
|
T4a和T4b的情形均發生
|
|
T4d
|
發炎性乳癌(Inflammatory carcinoma)
|
|
Nx
|
無法評估局部淋巴結（例如：之前已切除或此次並未切除）
|
|
N0
|
沒有局部淋巴結轉移或沒有檢查是否有單一或一小群腫瘤細胞轉移(淋巴結直徑小於0.2mm或少於200個細胞)
|
|
N1
|
1-3顆腋下淋巴結轉移，同時伴隨或只有內乳淋巴結轉移，但臨床檢查或影像檢查並未發現，但藉由哨兵淋巴結切除術，可以顯微鏡檢查發現內乳淋巴結(internal mammary nodes)的轉移
|
|
N1mi
|
顯微轉移（淋巴結直徑大於0.2mm以及或超過200個細胞但直徑不及2.0mm）
|
|
N1a
|
1-3顆腋下淋巴結轉移且至少有一顆淋巴結直徑超過2mm
|
|
N1b
|
於臨床檢查或影像檢查未發現內乳淋巴結轉移，但藉由哨兵淋巴結切除術，以顯微鏡檢查可發現內乳淋巴結(internal mammary nodes)有轉移
|
|
N1c
|
1-3顆腋下淋巴結轉移，且於臨床檢查或影像檢查未發現，但是藉由哨兵淋巴結切除術，以顯微鏡檢查可發現內乳淋巴結(internal mammary nodes)有轉移（若同時有1-3顆腋下淋巴結轉移，則內乳淋巴結歸類為pN3b以反應腫瘤負擔的增加）
|
|
N2
|
4-9顆腋下淋巴結轉移，或在腋下淋巴結無轉移情況下，臨床上發現內乳淋巴結(internal mammary lymph nodes)轉移
|
|
N2a
|
4-9顆腋下淋巴結轉移（至少1顆直徑大於2.0mm）
|
|
N2b
|
在腋下淋巴結並未轉移情況下，臨床上發現內乳淋巴結(internal mammary lymph nodes)轉移
|
|
N3
|
10顆以上腋下淋巴結或鎖骨下窩淋巴結轉移，或臨床上發現在腋下淋巴結有一顆或更多轉移的同時，同側內乳淋巴結有轉移
|
|
N3a
|
10顆以上腋下淋巴結轉移（至少有一顆腫瘤的最大直徑超過2mm），或轉移至鎖骨下窩淋巴結
|
|
N3b
|
臨床上發現同側內乳淋巴結轉移並伴隨1顆以上腋下淋巴結轉移；或者3顆以上腋下淋巴結轉移，但臨床上未發現內乳淋巴結轉移，但以哨兵淋巴結切除術，可以顯微鏡檢查發現有轉移
|
|
N3c
|
同側鎖骨上淋巴結轉移。
|
|
MX
|
遠端轉移情形無法評估
|
|
M0
|
沒有遠處轉移的臨床或放射學證據
|
|
cM0(i+)
|
病人沒有原處轉移的症狀，也沒有遠處轉移的臨床或放射學證據，但在循環血液，骨髓或其他非區域淋巴結組織有分子或不大於0.2公分的顯微鏡檢測到的腫瘤細胞
|
|
M1
|
以傳統臨床及放射學方式及/或病理方式確認有大於0.2mm的遠端器官轉移（如肺、肝…）
|
|
資料來源：AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. 2009.
|
若組織病理診斷為原位癌(Tis)，則在病理分期上為第零期(Stage 0)；若有遠端器官轉移(M1)則不論腫瘤大小於腋下淋巴結轉移情形，病理分期均為第四期(Stage IV)；若遠端器官沒有轉移(M0)則分期標準請參考下表：
| 分期標準 |
|
Stage0
|
Tis
|
N0
|
M0
|
|
Stage IA
|
T1*
|
N0
|
M0
|
|
Stage IB
|
T0
|
N1mi
|
M0
|
|
|
T1*
|
N1mi
|
M0
|
|
Stage IIA
|
T0
|
N1**
|
M0
|
|
|
T1*
|
N1**
|
M0
|
|
|
T2
|
N0
|
M0
|
|
Stage IIB
|
T2
|
N1
|
M0
|
|
|
T3
|
N0
|
M0
|
|
Stage IIIA
|
T0
|
N2
|
M0
|
|
|
T1*
|
N2
|
M0
|
|
|
T2
|
N2
|
M0
|
|
|
T3
|
N1
|
M0
|
|
|
T3
|
N2
|
M0
|
|
Stage IIIB
|
T4
|
N0
|
M0
|
|
|
T4
|
N1
|
M0
|
|
|
T4
|
N2
|
M0
|
|
Stage IIIC
|
任何 T
|
N3
|
M0
|
|
Stage IV
|
任何 T
|
任何 N
|
M1
|
|
資料來源：AJCC 癌病分期手冊第七版, 2009.
|
*T1包括T1mi **只有顯微轉移(micrometastases)之T0及T1腫瘤不列入Stage IIA而是列入Stage IB • M0包含M0(i+) • 任何M0均是指臨床之M0分類
☆若病人在出現遠端器官轉移(M1)之前，已經進行輔助性療法(neoadjuvant)則列為Stage IV，不論其後續對輔助性療法的反應如何。
☆若在診斷後四個月之內，手術後之影像顯示有遠端器官轉移，且在缺少疾病進展且此病人沒有接受輔助性療法之下，其癌症分期可能會改變。
☆術後輔助性療法被標誌為”yc”或“yp”的病人，若其對於輔助性療法，有完整的病理反應(complete pathologic response, CR)，則無法被歸類到任一病理分期，例如ypT0ypN0cM0。