代謝症候群

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此風險評估適用年齡範圍為20歲以上

本問卷之著作權依法保護,請勿擅自使用,請耐心填入以下表格,才能準確進行風險評估

個人基本資料
您的性別
您的年齡 【單位:歲】  

教育程度:

不識字 小學 國(初)中 高中(職) 大學(專) 研究所或以上
您的身高 【單位:公分】
您的體重 【單位:公斤】   
生活型態

您目前有無抽菸習慣?

不抽 每天小於15根 每天15根以上 一天不確定幾根

您目前有無嚼檳榔習慣?

從不 每天小於六顆 每天六顆以上 一天不確定幾顆

您目前有無運動習慣?

從不 每周小於3次 每周3次以上
飲食習慣

您每星期吃幾次水果?

很少吃或不吃 每週一、二次 每週三、四次 每週五、六次 每週七次以上

您喝咖啡或茶的情形(一杯約240㏄)?

很少吃或不吃 每週一、二次 每週三、四次 每週五、六次 每週七次以上

您每星期喝幾杯牛奶、豆漿或優酪乳(一杯約240㏄)?

很少吃或不吃 每週一、二次 每週三、四次 每週五、六次 每週七次以上
家族病史

父親是否罹患糖尿病:

母親是否罹患糖尿病:

父親是否罹患高血壓:

母親是否罹患高血壓:

        

 

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