日常生活活動能力評估
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請耐心填入以下表格,才能準確進行風險評估

基本資料填寫(*為必填欄位)
*受評估者姓名
*受評估者年齡 60歲以下 60歲到65歲之間
66歲到70歲之間 71歲到75歲之間
76歲到80歲之間 81歲以上
*聯絡人電話
基本日常生活活動能力量表(ADL)
A、基本日常生活活動能力(ADL)(以最近一個月的表現為主)
(若個案有使用輔具,則以輔具使用之下的情形評估其巴氏量表。)
1、進食:受評估者吃飯時是否需要協助?
不需協助 需協助
10分—
   (1)可自行取食眼前食物
   (2)吃完一餐
   (3)合理時間內吃完
   (4)自行穿脫輔具
5分—
   (1)要幫忙切食物、弄碎
   (2)要先幫忙穿脫進食輔具
0分—
   (1)灌食
   (2)只能嘴動,手不會舀(需人餵食)
2、移位:受評估者從床上坐起及移位到椅子(或輪椅)上,是否需要幫忙?如何幫忙?
不需協助 需協助
15分—
   (1)可自行坐起、移位,並回到原位
   (2)若使用輪椅,包含自行煞車、移開踏
    板
   (3)沒有安全上顧慮,不需有人在旁監督
10分—
    坐起及移位過程中需些微協助(如:
    輕扶以保持平衡,或提醒,或因安
   全顧慮需有人在旁監督)
5分—
    可自行獨立坐起,但由床移位到椅
   子 上時, 須1人大量的肢體協助
0分—
    需人協助才能坐起,或需2人幫忙扶
   持才可移位
3、如廁:受評估者上廁所過程中(包括到馬桶、穿脫衣物、擦拭、沖水),是否需要幫忙?如何幫忙?
不需協助 需協助
10分—
   (1)可自行上下馬桶
   (2)穿脫衣物且不弄髒
   (3)使用後擦拭清潔
   (4)不需有人監督安全
   (5)若使用便盆,包含自行取放及清洗
5分—
   只需協助保持平衡,整理衣物或使用衛
   生紙
0分—
   需人協助
4、洗澡:受評估者洗澡是否協助?
不需協助 需協助
5分—
   可自行完成盆浴或淋浴
0分—
   需別人協助或監督才能完成盆浴或淋浴
5、平地走動:
(a) 受評估者是否可以在平地走50公尺以上?需要人協助嗎?
不需協助 需協助
15分—
   (1)使用或不使用輔具(包含支架、義肢
    、無輪之助行器),可行走50公尺以
    上
   (2)並可起立/坐下
10分—
   需稍微扶持或口頭教導,即可行走50公
    尺以上
(b)是否可操作輪椅或電動輪椅(包含轉彎、進門、接近桌子、床沿)?
5分—
   可以操作輪椅
0分—
   操作輪椅需要幫忙,或行走時需大量扶
   持,或無法行走
6、穿脫衣褲鞋襪:受評估者是否需人協助穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架)?
不需協助 需協助
10分—
   (1)可自行穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架),包
    含有必要時之繫緊、綁帶子、扣扣子
    等
   (2)合理時間內完成
   (3)可使用輔具
5分—
   在別人幫忙下,可自行完成一半以上動
   作
0分—
   需別人完全幫忙
7、個人衛生:受評估者刷牙、洗臉、洗手、梳頭髪、(刮鬍子)是否需要幫忙?
不需協助 需協助
5分—
   可自行完成上列所有項目,且不需監督
0分—
   需協助才能完成上列項目
8、上下樓梯:受評估者上下樓梯一層樓是否需要協助?
不需協助 需協助
10分—
   可自行上下樓梯(可抓扶手或用枴杖)
5分—
   需稍扶持或口頭指導或監督
0分—
   無法或需大量協助
9、大便控制:受評估者是否曾發生大便失禁的情形?(若有)失禁頻率為何?是否需人協助處理?
不需協助 需協助
10分—
   不會失禁,必要時會自行使用塞劑(軟便
   劑)
5分—
   (1)偶爾會失禁(每週不超過一次)
   (2)使用塞劑(軟便劑)時需人幫忙
0分—
   需人協助處理
10、小便控制:受評估者是否曾發生小便失禁的情形?(若有)失禁頻率為何?是否需人協助處理?
不需協助 需協助
10分—
   不會失禁,必要時會自行使用並清理尿
   布尿袋
5分—
   (1)偶爾會失禁(每週不超過一次)
   (2)使用尿布尿袋時需人幫忙
0分—
   需人協助處理
工具性日常生活活動能力量表(IADL)
B、工具性日常生活活動能力量表(IADL)(以最近一個月的表現為主)
1.上街購物【不適用 (勾選"不適用者,此項分數視為滿分")】
3.獨立完成所有購物需求
2.獨立購買日常活用品
1.每一次上街都要有人陪
0.完全不會上街購物
勾選1.或0.者,列為失能項目。
2.外出活動【不適用 (勾選"不適用者,此項分數視為滿分")】
4.能夠自己開車、騎車
3.能夠自己搭乘大眾運輸工具
2.能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具
1.當有人陪同可搭計程車或大眾運輸工具
0.完全不能出門
勾選1.或0.者,列為失能項目。
3.食物烹調【不適用 (勾選"不適用者,此項分數視為滿分")】
3.能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜
2.如果準備好一切佐料,會做一頓適當的飯菜
1.會將已做好的飯菜加熱
0.需要別人把飯菜煮好、擺好
勾選0.者,列為失能項目。
4.家務維持【不適用 (勾選"不適用者,此項分數視為滿分")】
4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協助(如搬動沙發、擦地板、洗窗戶)
3.能做較簡單的家事,如洗碗、鋪床、疊被
2.能做家事,但不能達到可被接受的整潔程度
1.所有的家事都需要別人協助
0.完全不會做家事
勾選1.或0.者,列為失能項目。
5.洗衣服【不適用 (勾選"不適用者,此項分數視為滿分")】
2.自己清洗所有衣物
1.只清洗小件衣物
0.完全依賴他人
勾選0.者,列為失能項目。
6.使用電話的能力【不適用 (勾選"不適用者,此項分數視為滿分")】
3.獨立使用電話,含查電話簿、撥號等
2.僅可撥熟悉的電話號碼
1.僅會接電話,不會撥電話
0.完全不會使用電話
勾選1.或0.者,列為失能項目。
7.服用藥物【不適用 (勾選"不適用者,此項分數視為滿分")】
3.能自己負責在正確的時間用正確的藥物
2.需要提醒或少許協助
1.如果事先準備好服用的藥物份量,可自行服用
0.不能自己服用藥物
勾選1.或0.者,列為失能項目。
8.處理財務能力【不適用 (勾選"不適用者,此項分數視為滿分")】
2.可以獨立處理財務
1.可以處理日常的購買,但需要別人協助與銀行往來或大宗買賣
0.不能處理錢財
勾選0.者,列為失能項目。
(註:上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等五項中有三項以上需要協助者即為輕度失能)
        

 

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