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篩檢方法

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撰寫人員：唐寧 | 審稿人員：吳慧敏博士 | 審查醫師:邱瀚模醫師 2013/11/01

大腸癌篩檢方法

有效篩檢之定義為在疾病尚無任何症狀時即透過某些檢查而提早診斷出疾病，因而能夠提早接受治療，進而得到較好的預後甚至是較低的死亡率。而大腸直腸癌由於病灶部位位於下消化道，初期並沒有疼痛感，即使有出血徵狀，也易被誤認為是痔瘡而經常被忽略，等到病患本身自己查覺身體不適就醫，往往都已經錯失最佳的治療時機甚至已經造成不可逆的進展，而導致不佳的預後。

大腸直腸癌在進展至惡性癌症之前，通常都會經歷良性的腺腫，或稱腺瘤性息肉之階段，透過篩檢找出腺腫並予以治療，亦可阻斷它繼續發展成癌症的可能性，而降低了受檢者未來罹患大腸直腸癌的危險，因此腺腫亦是大腸直腸癌篩檢所致力要早期診斷出的病灶之一。

諸多研究發現50歲以上的大腸直腸癌發生率增加快速，因此於國健署(現國健署)自民國93年起開始提供50-69歲民眾每2年一次的免費糞便潛血檢查(民國102年6月起改50-75歲)，以便早期發現早期治療(國家衛生研究院,2004)。

以下分別對於有症狀以及無症狀之篩檢原理作說明:

篩檢工具

目前有數種可及早篩檢大腸直腸癌的篩檢工具，包括無侵入性的糞便潛血檢查、內視鏡介紹如下：所謂無症狀即是尚未表現出臨床症狀，一般民眾不會察覺身體有不舒服的感覺，但此時可能病灶已經悄悄的在進展。針對這類病人我們通常採取非侵入性的一般檢查，透過簡單的方式以及較短的時間即可知道結果。化驗方式分成下列幾種:

一. 糞便潛血檢查(化學法與免疫法FOBT)：

(一). 化學法糞便檢查

由於腺腫或大腸直腸癌有可能會導致腸道壁有出血的現象，因此可採取受檢者的糞便檢體後，再檢測糞便中是否有血液反應來作為篩檢的工具之一。化學法糞便潛血檢查指利用氧化還原反應來檢驗糞便中含有之紅血球數量，是較傳統的檢驗方式，有時會受到前一天飲食內容之影響。篩檢結果呈陽性者則轉介接受進一步的檢查，如大腸直腸鏡、乙狀結腸鏡或雙對照大腸鋇劑顯影等影像學檢查。過去研究顯示它對大腸直腸癌前期的敏感度約為13-90%，但對小於10mm與大於10mm的腺腫敏感度則相分別為 2%-10%以及5-20%左右；特異度則約為97.5%左右。在篩檢效益方面，化學法糞便潛血檢查是目前為止唯一接受過大型隨機試驗證明其效益的篩檢工具，在過去國外隨機試驗研究中顯示，每年接受一次化學法糞便潛血檢查可以有效降低16%(7%-23%)的大腸直腸癌死亡率(Mandel等人,1993; Kronborg等人, 1996; Hardcastle等人, 1996)。

這個方法的優缺點包括：

優點:
1. 方便快速、不具有侵入性，民眾順從度較高，適合用於大規模篩檢
2. 敏感度高，微量血液即可偵測
缺點:
1. 民眾自行採取檢體、有時候有檢體不足或品質不佳問題
2. 容易過度使用造成檢查資源耗損浪費(Frasec CG, 2006)
3. 偽陽性較高
4. 採檢前需飲食(禁食肉蕾或含鐵質食物)或藥物控制(鐵劑或維生素C)

(二). 免疫法糞便潛血檢查(iFOBT)：

採檢方式與化學法糞便潛血檢查相當類以，二者主要的不同是免疫法糞便潛血檢查是利用抗原抗體檢驗糞便是否含有紅血球，相對於化學法而言，是較新穎的檢驗方式，較不會受到干擾。與化學法相同，篩檢結果呈陽性者須轉介接受進一步的檢查，如大腸直腸鏡、乙狀結腸鏡等影像學檢查。

研究顯示此種方法對癌症之敏感度為61%-91%,對腺腫之敏感度約可達40%,特異度則較化學法略低,在91%-98%之間(Whitlock EP,2008),目前雖無大型隨機臨床試驗，來驗證其篩檢效益，但因其敏感度較化學法高出許多，所以一般認為免疫法糞便潛血檢查應可有降低大腸直腸癌死亡率，而根據荷蘭的Lieke Hol等人的隨機研究顯示免疫法糞便潛血檢查(iFOBT)較化學法有高出約2倍的腺腫或大腸直腸癌的偵測率，除敏感度高以外，採檢方便而大幅提高篩檢參加率也是重要因素，其篩檢效益較高(Hol L,2009)。而由於它的敏感度提高許多，篩檢間隔可延長至每二年一次。此外，此法可以依據各個地區的大腸直腸腫瘤盛行率與可使用內視鏡資源與人力，來訂定最適合的陽性切值。對於定量免疫法檢測，更新的證據顯示其檢測值大小將影響未來大腸癌的發生。利用44,324位40-69歲基隆社區長期追蹤資料並考量其他傳統危險因子如年齡、性別、大腸癌家族史、肉類食用情形及身體質量指數下，發現既使檢測值在100ng/mL以下，檢測值越高其發生大腸腫瘤的危險性也增加，利用首次免疫糞便潛血檢測值結果分類為低、中、高等，可進一步發展客製化篩檢策略(Chen LS,2011). 邱等人(2015)利用前瞻性世代研究設計，追蹤2004至2009年接受台灣之大腸直腸癌篩檢世代約500萬人，並比較接受篩檢組與未接受篩檢組在大腸直腸癌死亡率上之差異，研究期間共計1,160,895位民眾參與篩檢計畫（篩檢率為21.4%）。在長達6年的追蹤期後，與未篩檢組相較，接受篩檢組之死亡率降低可達 62%（死亡風險對比值: 0.38, 95%信賴區間: 0.35-0.42）。將21.4%之篩檢率以及自我選擇偏差(self-selection bias)納入考慮後，接受篩檢組可以顯著降低死亡率達10%之效益（死亡風險對比值: 0.9, 95%信賴區間: 0.84-0.95）7。最新數據發現，持續追蹤至2014年後，篩檢率提升至56.6%，現行免疫法糞便潛血之大腸癌篩檢可有效且顯著地降低約44%的大腸癌死亡率及35%晚期癌的發生，足顯我國之大腸癌篩檢計畫品質持續提升中。為與國際接軌。

此方法亦為目前國民健康署所採用成為國家篩檢大腸直腸癌篩檢政策的篩檢工具。

二. 乙狀結腸鏡與大腸直腸鏡

(一). 檢查前須限制飲食及服用清腸藥物
(二). 視患者需要投予適度麻醉以減緩不適感
(三). 醫師將鏡管由肛門緩慢伸入腸道
(四). 檢查是否有腫瘤或瘜肉以做切片或摘除

優點:
1. 可直接做腫瘤切片，也可直接切除瘜肉
2. 乙狀結腸鏡可檢查範圍侷限在遠端大腸（約為60cm），大腸鏡則可完整檢查整個大腸粘膜，可作徹底的檢查並提高偵測能力。
缺點:
1. 順從度較低、術前必須服用清腸藥物清空腸道，可能造成不適。
2. 大腸直腸鏡有可能造成腸穿孔甚至穿孔死亡的併發症，而因為大腸鏡造成的出血每千人約有1.64位發生，穿孔則每千人約0.85位(Levin, 2006)。另外乙狀結腸鏡亦有可能造成併發症，但機率較低。 (Pignone M, 2002, Kirschner CG, 1999)

大腸直腸鏡被視為是診斷大腸直腸癌的黃金標準，其具有約95%之敏感度可以正確偵測出癌症病灶(等同於5%失誤率(missing rate))，對瘜肉的敏感度則隨瘜肉大小而有不同，整體來說對於偵測息肉的失誤率(missing rate)約為24%，對於<=5mm、6-9mm以及>=1cm的息肉則分別有27%、13%和6%的失誤率(Rex, 1997)。

軟式乙狀結腸鏡因受限於其深入的長度，敏感度也相對較低，對於癌症前期只有37%-42%的敏感度，而對於>10mm與小於10mm的瘜肉腺腫則分別有43%以及39%的敏感度，而特異度則有94%左右(Winawer SJ et al., 1997)，均較大腸直腸鏡稍低一點(Whitlock EP,2008)。研究中也顯示乙狀結腸鏡的檢查可以有效降低59%的大腸直腸癌死亡率(Michael Pignone,2002)。英國的隨機研究也顯示可以降低大腸直腸癌的死亡率，但是其效果侷限於遠端大腸與直腸。(Atkins W et al. Lancet. 2010 8;375(9726):1624-33.)

其他篩檢方法

一. 肛門指診

醫師以手指探入肛門
以探測方式尋找是否有腫塊

優點:
不需要任何器具;迅速且門診即可完成
缺點:
缺點:探測範圍僅限於距肛門7-8公分內；敏感度低於10%；受到醫師經驗多寡影響(Michael Pignone,2002)。目前不建議採用肛門指診作為大腸直腸癌的篩檢工具或確診工具。

二. 糞便DNA檢測法

利用檢測糞便中是否有基因突變的腸壁細胞來測定是否有癌細胞在成長，是近幾年才研發成功的方式，成本較高是無法普及到規模篩檢的原因之一。此方法仍在發展中，不同研究所得到的敏感度相差甚大，研究顯示此種方法的對於癌症之敏感度為50%，而對於大於10mm以及小於10mm的瘜肉線腫則分別有5%-75%以及12%-82%的敏感度可以正確偵測病灶，而特異度則為94%(Imperiale TF,2004, Whitlock EP,2008)。

三. 虛擬大腸鏡檢查

(一). 術前先禁食並使用瀉藥或塞劑、灌腸劑清空腸胃
(二). 術前喝下大量顯影劑
(三). 醫師使用機器將空氣(或二氧化碳)灌入腸內
(四). 利用轉換姿勢以及機器角度拍攝多張造影圖片
(五). 利用電腦模擬方式呈現腸內情況以判讀

優點:
1. 較大腸鏡不具侵入性，接受度高
2. 速度快、受檢者較不緊張
3. 解決鏡檢人力不足問題
4. 偶可發現大腸以外的病灶(extracolonic lesion)
缺點:
費用較高、敏感度較大腸鏡低、無法於病灶部位直接切片或切除、輻射暴露高、仍需做清腸準備

四. 膠囊大腸鏡

(一). 檢查前須限制飲食及服用清腸藥物
(二). 吞入大小比魚肝油略大一點的膠囊，內含鏡頭可進行檢查
(三). 腸內的儀器會自行拍照及回傳提供醫師判讀
(四). 約8-10小時內會排出體外，若沒排出也可藉由X光定位協助排出或以大腸鏡取出

優點:
1. 沒有侵入性，適合抗拒內視鏡檢查者
2. 毋需麻醉，病人接受度可能較高
缺點:
1. 較一般內視鏡檢查昂貴很多，且無法進行切片或息肉切除
2. 有吞嚥困難如老人小孩較不適
3. 無法如同內視鏡來回觀察同一病灶
4. 敏感度較大腸鏡稍低 (van Gossum, 2009)
5. 目前美國FDA尚未通過

篩檢方式及其建議篩檢間隔茲表列如下:

篩檢工具	適用對象	採檢方法	建議間隔	限制
FOBT化學法糞便潛血檢查	50歲以上一般民眾	採取糞便檢體	每1年	檢查前避免食用含血或含鐵質之食物
iFOBT免疫法糞便潛血檢查	50歲以上一般民眾	採取糞便檢體	每2年
Stool DNA 糞便DNA檢查(此種方法台灣較不普及)	50歲以上一般民眾	採取糞便檢體	每2年以上
DRE 肛門指診(不建議)	50歲以上一般民眾	醫師手指探測檢查	-	僅可偵測直腸7-8公分內之異常
sigmoidoscopy 乙狀結腸鏡	中高危險群民眾一般性檢驗陽性反應者	前往醫院	每五年(如果無任何異常)	檢查前需灌腸或者服用瀉藥清空腸道
colonoscopy 大腸直腸鏡	中高危險群民眾一般性檢驗陽性反應者	前往醫院	每十年(如果無任何異常)	檢查前需灌腸或者服用瀉藥清空腸道

不同的檢查方法提供多種選擇性，一般臨床醫師會依據病人的病灶情況、醫院的設備以及症狀表現嚴重情形來作評估。

此圖可以幫助民眾自我評估是否要進行檢查

圖片來源: 改編自Levin B et al. Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps. Gastroenterology 2008:134:1570-1595

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