營養風險評估

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基本資料填寫(*為必填欄位)
*受評估者姓名
*受評估者年齡
*聯絡人電話
衰弱症檢測
第1部分
體重減輕?
1. 非刻意減重狀況下,過去一年體重減少3公斤或5%以上? 是(1分) 否(0分)
下肢功能?
2. 無法在不用手支撐的情況下,從椅子上站起來五次 是(1分) 否(0分)
提不起勁?
3. 過去一週內,是否覺得提不起勁來做事?(一個禮拜三天以上有這個感覺) 是(1分) 否(0分)
第2部分
跌倒?
在過去的一年內,曾跌倒2次以上? 是(1分) 否(0分)
第3部分
憂鬱
1. 過去兩週,你是否感覺情緒低落、沮喪或沒有希望? 是(1分) 否(0分)
2. 過去兩週,你是否感覺做事情失去興趣或樂趣? 是(1分) 否(0分)